|
申请人信息 |
公民 |
姓 名 |
工作单位 |
||
|
证件名称 |
证件号码 |
||||
|
通信地址 |
|||||
|
联系电话 |
邮政编码 |
||||
|
电子邮箱 |
|||||
|
法人 或者 其他 组织 |
名 称 |
组织机构 代码 |
|||
|
营业执照 |
|||||
|
法人代表 |
联系人 |
||||
|
联系人电话 |
|||||
|
联系人邮箱 |
|||||
|
申请人签名或者盖章 |
|||||
|
申请时间 |
|||||
|
所需信息 情况 |
所需 信息 内容 描述 |
||||
|
选 填 部 分 |
|||||
|
所需信息的信息索取号 |
|||||
|
所需信息的用途 |
|||||
|
是否申请减免费用 |
信息的指定提供方式 |
获取信息方式 |
|||
|
□ 申请 请提供相关证明 □ 不 (仅限公民申请) |
□ 纸面 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 （可多选） |
□ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取/当场阅读、抄录 （可多选） |
|||
|
□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式 |
|||||